Экспресс-тесты

Тест-полоски

Экспресс-диагностика

Диагностика болезней

Домашние тесты

Быстрые тесты

Лечение должно проходить в палате интенсивной терапии, где проще наладить инфузионную терапию и обеспечить постоянное наблюдение. Необходимо вести лист наблюдения за больным и заносить в него результаты измерений: уровня глюкозы в моче и крови, кетоновых тел в моче и сыворотке крови, электролитов, креатинина, газов артериальной крови и ее осмолярности. Записывать объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии. Обязательно регистрируют потери жидкости (диурез, рвота, декомпрессия желудка) и дозы инсулина. Вначале лабораторные показатели определяют каждые 30 - 60 мин, по мере улучшения состояния реже.

2.  Если больной находится в шоке, сопоре или коме, нужно установить назогастральный зонд (особенно при рвоте) и мочевой катетер.

3.  Каждые 30 - 60 мин необходимо измерять уровень калия. О нарушениях уровня калия быстро информируют изменения ЭКГ во II стандартном отведении. При гиперкалиемии наблюдаются заостренные зубцы T, а при гипокалиемии — уплощенные зубцы T и волны U. Клинические признаки гипокалиемии — низкие сухожильные рефлексы и динамическая кишечная непроходимость.

4.  Важно проверять очаговые и общемозговые неврологические симптомы, чтобы своевременно диагностировать развитие отека мозга.

5.  измерения гликемии делают каждые 30-60 мин, чтобы оценить скорость снижения уровня глюкозы в крови и установить момент, когда инфузионную программу дополнить 5 % глюкозой.

Инфузионная терапия

Принцип инфузионной терапии при ДКА — постепенная коррекция метаболических нарушений с учетом индивидуальных особенностей больного, а также выведение кетоновых тел из его организма.

Борьба с шоком

Больным в шоке за первые 2 часа вводят сбалансированный солевой или коллоидный раствор из расчета 20 мл/кг для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации артериального давления (АД). Если исходный уровень калия в сыворотке низкий и нет задержки мочи, к раствору сразу добавляют калий.

Регидратация

Регидратацию начинают с инфузии 0,9 % NaCl, так как это снижает риск развития шока. Поскольку при ДКА осмоляльность плазмы всегда повышена, даже 0,9 % NaCl может оказаться гипотоническим по отношению к плазме (осмоляльность 0,9 % NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45 % NaCl = 154 мосмоль/кг; 0,9 % NaCl с 5 % глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45 % NaCl с 5 % глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5 % глюкозы в воде = 250 мосмоль/кг). Быстрое снижение осмоляльности плазмы грозит отеком мозга, поэтому желательно снижать ее постепенно. Для этого надо исключить инфузию гипотонического раствора на начальных этапах лечения. Чтобы уменьшить гиперхлоремический ацидоз, применяют раствор дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль. Из сбалансированных солевых растворов близкими к идеальному следует считать «Стерофундин изотонический». Взрослым за первые 1 - 2 часа вводят 1 - 2 л 0,9 % NaCl. Этот раствор вводят до восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза (50 - 100 мл/ч). По мере восстановления ОЦК скорость инфузии уменьшают, ориентируясь на потери жидкости и клиническую картину. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии должна быть примерно 0,5 л/ч. Детям и подросткам за первые 1 - 2 ч вводят 0,9 % NaCl со скоростью 500 мл/м² поверхности тела.

Если ацидоз сохраняется через 8 - 14 ч после начала лечения (обычно к этому моменту лабораторные показатели должны нормализоваться), это означает, что потеря жидкости продолжается и требует компенсации.

При выраженной исходной гиперосмолярности (исходной концентрации натрия в сыворотке > 150 ммоль/л) на начальных этапах лечения (в первые 12 ч) допустимо использовать растворы NaCl с концентрацией 0,7 %.

На более поздних этапах лечения после восстановления объема внеклеточной жидкости можно использовать 0,45 % раствор NaCl.

Калий

По мере устранения ацидоза путем инфузионной терапии и введения инсулина калий поступает обратно в клетки и его уровень в сыворотке снижается, что грозит гипокалиемией. Гипокалиемия вызывает более тяжелые осложнения (в том числе – угрожающие жизни желудочковые аритмии), чем гиперкалиемия. Если нет задержки мочи, восполнение калия начинают одновременно с инфузионной терапией. При низком исходном уровне калия в сыворотке его вводят со скоростью 40 ммоль/ч. При уровне калия < 2,5 ммоль/л скорость может достигать 60 ммоль/ч, а при уровне < 2,0 ммоль/л — 80 ммоль /ч. Если гипокалиемия сочетается с анурией, калий вводят со скоростью 10—30 ммоль/ч под контролем ЭКГ. Для детей максимальная скорость введения калия не должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч. Необходимо не только следить за ЭКГ, но и ежечасно определять уровень калия в сыворотке.

Щелочи

Известно, что при тяжелом ацидозе нарушается сократимость миокарда, возникают аритмии и снижается реакция сердца и сосудов на катехоламины, а при снижении рН артериальной крови ниже 7,0 печень перестает метаболизировать носители резервной щелочности (лактат, ацетат, малат) до бикарбоната. С другой стороны, щелочи сдвигают кривую диссоциации оксигемоглобина влево, и ткани получают меньше кислорода. При введении щелочей калий поступает обратно в клетки, что может усилить гипокалиемию. При своевременно начатом правильном лечении (инфузионная терапия плюс инсулин) кетоновые тела превращаются в бикарбонат и введение щелочей извне может вызвать алкалоз. Лечение содой может вызвать неврологические осложнения (от оглушения до комы): анионы HCO3–, соединяясь с ионами H+, образуют угольную кислоту, при ее диссоциации образуются CO2 и вода,  CO2 легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает закисление ликвора (сам бикарбонат-ион практически не проникает в ликвор). Следовательно, нормализация pH плазмы содой может сопровождаться парадоксальным ацидозом в ЦНС, который приводит к неврологическим нарушениям.

Поэтому применение щелочей (лучше трис-буфера, нежели соды) оправдано в следующих случаях:

-                       При угрожающей жизни гиперкалиемии.

-                       Если ДКА осложняется тяжелым лактатацидозом.

-                       Если имеется тяжелый ацидоз (pH < 6,9), осложненный шоком, который не поддается терапии, направленной на повышение сердечного выброса.

Взрослым больным соду вводят в/в со скоростью 44 - 50 ммоль/ч. Детям рекомендуется вводить соду в дозе 1 - 2 ммоль/кг за 1 - 2 ч. Содержание натрия в растворе должно быть уменьшено с учетом натрия, содержащегося в соде. При повышении pH артериальной крови до 7,2 щелочи отменяют. При любых сомнениях в целесообразности введения соды для ощелачивающей терапии лучше использовать трис-буфер в эквивалентных дозах.

Инсулинотерапия

Лучший метод лечения ДКА у детей и взрослых - непрерывная в/в инфузия малых доз инсулина. Преимущества непрерывной инфузии инсулина: нет опасность резких колебаний уровня глюкозы и осмоляльности плазмы, риск гипогликемии и гипокалиемии низок. При инфузии инсулина с постоянной скоростью уровень глюкозы в плазме снижается линейно и плавно, обычно на 4,5 - 5,5 ммоль/л/ч. Это позволяет заранее определить, в какой момент пора изменить состав инфузионного раствора (например, добавить глюкозу к исходному регидратирующему раствору, когда концентрация глюкозы в плазме снизится ниже 15 ммоль/л).

Дозу инсулина при внезапных изменениях клинических и лабораторных показателей можно быстро корректировать.

Практические рекомендации

Готовят раствор с нужной концентрацией инсулина короткого действия в 0,9 % NaCl. Например, чтобы получить раствор с концентрацией 0,5 ЕД/мл, 250 ЕД инсулина растворяют в 500 мл 0,9 % NaCl. При скорости инфузии инсулина короткого действия 0,1 ед/кг/ч уровень глюкозы в крови должен снижаться со скоростью 4,5 - 5,5 ммоль/л/ч. Когда уровень глюкозы в крови упадет ниже 15 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5 % глюкозу. Во время инфузионной терапии концентрацию глюкозы в крови поддерживают на уровне около 11 ммоль/л. Гликемию измеряют каждые 0,5-1 ч. Если через час от начала терапии уровень глюкозы не снизился, скорость инфузии удваивают; если еще через час реакция отсутствует, то скорость еще раз удваивают. Если через 3 - 4 часа после начала лечения (даже с коррекцией скорости инфузии) уровень глюкозы в крови не снизился и pH не нормализовался, то причиной может быть плохая регидратация, скрытая инфекция или сопутствующее заболевание.

Задачи лечения заключаются не столько в нормализации уровня глюкозы, сколько –  в подавлении кетогенеза и устранении ацидоза. В первые часы лечения уровень глюкозы нормализуется быстрее, чем уровень кетоновых тел. Частая (иногда – фатальная!) ошибка - уменьшение дозы или отмена инсулина, когда концентрация глюкозы в крови достигает приемлемого уровня (на фоне инфузии инсулина и 5 % глюкозы). Поскольку T_1/2 инсулина всего 4 - 5 мин, отмена инсулина может привести к усилению кетонемии и ацидоза. Поэтому при снижении гликемии нельзя уменьшать дозы инсулина, а надо увеличить скорость инфузии и добавить глюкозу!!!

Результаты определения кетоновых тел в сыворотке не всегда достоверны. Более надежные показатели эффективности лечения: повышение pH артериальной крови, уровня бикарбоната в венозной сыворотке и уменьшение анионного провала. Анионный провал соответствует разности сывороточной концентрации натрия с калием и суммы концентраций хлорида и бикарбоната:

Анионный провал = ([Na⁺] + [К⁺]) – ([Cl^–] + [HCO3^–]).

В норме анионный интервал составляет 12 ± 4 ммоль/л. При ДКА бикарбонат связывается бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислотой и анионный провал увеличивается. Как правило, инфузию инсулина продолжают до полного исчезновения ацидоза и нормализации бикарбоната в сыворотке, что занимает обычно 12 - 24 ч. Если по каким-то причинам желательно прекратить инфузию и начать п/к введение инсулина, то лучше это сделать, когда уровень бикарбоната в сыворотке превысит 15 ммоль/л.

Осложнения

Метаболические нарушения: тяжелый ацидоз и гипокалиемия. Надо быть готовым к немедленному устранению этих нарушений.

Неметаболические нарушения

1. Инфекция. Если повышена температура, нужно найти и устранить очаг инфекции.

2. Шок. Тяжесть шока зависит от степени снижения ОЦК и тяжести ацидоза. Если шок не удается устранить обычными реанимационными мероприятиями, следует заподозрить кардиогенный или септический шок.

3. Сосудистые катастрофы. Тромбозы отмечаются в первые часы или дни после начала лечения. Чаще всего развиваются инсульт и инфаркт миокарда.

4. Отек легких. Как правило, он обусловлен не сердечной недостаточностью, а быстрым введением жидкости без должного контроля параметров гемодинамики.

5. Отек мозга. Это редкое, но обычно смертельное осложнение. Встречается главным образом у детей. В типичных случаях развивается через 4–16 ч после начала лечения, несмотря на улучшение лабораторных показателей. В первые часы после начала инфузионной терапии у таких больных возникает головная боль, сонливость, а затем развиваются сопор и кома. При обследовании выявляются признаки повышения внутричерепного давления: отек дисков зрительных нервов, офтальмоплегия, неподвижные или расширенные зрачки. Иногда развивается несахарный диабет и гипертермия. Причины отека мозга: быстрое падение уровня глюкозы в крови с переходом воды во внутриклеточное пространство, что приводит к набуханию клеток мозга; быстрое снижение осмоляльности плазмы (из-за инфузии солевых растворов); гипоксия ЦНС; парадоксальный ацидоз ликвора на фоне лечения содой. Надо избегать быстрого снижения осмоляльности плазмы. Для этого в качестве исходного регидратирующего раствора применяют 0,9% NaCl, а затем используют растворы NaCl с концентрацией > 0,45%. Чтобы замедлить быстрое снижение уровня глюкозы в плазме, введение инсулина безопаснее начинать не сразу с начала регидратации, а через 2 ч, применять постоянную инфузию малых доз инсулина короткого действия, а не одномоментные инъекции больших доз и продолжать лечение не 24 ч, а 48 ч.

Заключение!

При лечении ДКА комы никогда нельзя ориентироваться только на гликемию! Всегда помнить о частом отсутствии гипергликемии!

Вовремя диагностировать кетоацидоз тест-полосками «Урикет-1» и «Кетоглюк-1», но не оценивать его тяжесть только по выраженности кетонурии!

Знать, чем тяжелее кетоацидоз, тем меньше уровень кетоновых тел в моче по любым тест-полоскам (особенно, если кетоацидоз смешанный – диабетический + алкогольный или «голодный»)!

Не прерывать инсулинотерапию и не снижать скорость введения инсулина, ориентируясь на гликемию, а вовремя добавлять глюкозу в инфузионную программу!

Осторожно проводить процесс ощелачивания (под лаб. контролем)! Лучше трис-буфер, чем сода, лучше сода перорально, чем внутривенно, лучше ацетат и малат-содержащие растворы, чем сода или трис-буфер!

[ Домой ] [ Вверх ]